INSTRUMENT PENILAIAN SEKOLAH SEHAT

 

INSTRUMEN KEGIATAN YANG DINILAI DALAM LOMBA SEKOLAH SEHAT:

A. RUANG KEPALA SEKOLAH

ITEM YANG DI NILAI		SKOR	NILAI YANG DIBERIKAN	KETERANGAN
1.	Kebersihan dan kerapihan ruangan	1-10		Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta terlihat rapi dan menarik dalam penataan ruangan.
2.	Ventilasi	1-10		Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai atau pakai AC.
3.	Dinding	1-10		Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna terang.
4.	Lantai	1-10		Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat.
5.	Pencahayaan	1-10		Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (biasa membaca dengan jarak 30 cm dari buku, diuji dengan menyalakan lampu.
Jumlah A

 

B. RUANG GURU

ITEM YANG DI NILAI		SKOR	NILAI YANG DIBERIKAN	KETERANGAN
1.	Kebersihan dan kerapihan ruangan	1-10		Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta terlihat rapi dan menarik dalam penataan ruangan.
2.	Ventilasi	1-10		Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai atau pakai AC.
3.	Dinding	1-10		Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna terang.
4.	Lantai	1-10		Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat.
5.	Pencahayaan	1-10		Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (biasa membaca dengan jarak 30 cm dari buku, diuji dengan menyalakan lampu.
Jumlah B

 

 

 

 

 

 

C. RUANG KELAS

ITEM YANG DI NILAI			SKOR	NILAI YANG DIBERIKAN	KETERANGAN
1.		Kebersihan dan kerapihan ruangan	1-10		Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta terlihat rapi dan menarik dalam penataan ruangan.
2.		Ventilasi	1-10		Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai atau pakai AC.
3.		Dinding	1-10		Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna terang.
4.		Lantai	1-10		Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat.
5.	Pencahayaan		1-10		Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (biasa membaca dengan jarak 30 cm dari buku, diuji dengan menyalakan lampu.
6.	Rasio tempat cuci tangan		1-10		1 kelas : 1 tempat cuci tangan.
7.	Sarana cuci tangan pakai sabun (CCPS)		1-10		Tempat cuci ada di luar kelas, air mengalir dengan baik, menggunakan gayung/kran, ada sabun dan serbet/tissue.
8.	Jarak papan tulis dengan kursi terdepan		1-10		Semua kelas…. 2,5 m.
9.	Kepadatan ruang kelas		1-10		Semua kelas…. 2,0 m2/siswa.
10.	Rasio tempat sampah dengan jumlah kelas		1-10		1 : 1
11.	Tempat sampah		1-10		Tertutup di setiap kelas, terdapat di luar kelas ada pemilahan.
Jumlah C

 

D. RUANG PERPUSTAKAAN

ITEM YANG DI NILAI		SKOR	NILAI YANG DIBERIKAN	KETERANGAN
1.	Kebersihan dan kerapihan ruangan	1-10		Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta terlihat rapi dan menarik dalam penataan ruangan.
2.	Ventilasi	1-10		Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai atau pakai AC.
3.	Dinding	1-10		Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna terang.
4.	Lantai	1-10		Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat.
5.	Pencahayaan	1-10		Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (biasa membaca dengan jarak 30 cm dari buku, diuji dengan menyalakan lampu.
6.	Buku-buku tentang kesehatan (selain buku pelajaran termasuk artikel dan majalah kesehatan)	1-10		Minimal 10 judul buku.
Jumlah D

 

E. TEMPAT IBADAH

ITEM YANG DI NILAI		SKOR	NILAI YANG DIBERIKAN	KETERANGAN
1.	Kebersihan dan kerapihan ruangan	1-10		Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta terlihat rapi dan menarik dalam penataan ruangan.
2.	Ventilasi	1-10		Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai atau pakai AC.
3.	Dinding	1-10		Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna terang.
4.	Lantai	1-10		Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat.
5.	Pencahayaan	1-10		Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (biasa membaca dengan jarak 30 cm dari buku, diuji dengan menyalakan lampu.
6.	Sarana Ibadah	1-10		Lantai/karpet, kita suci dan perlengkapan ibadah, rak/ lemari/meja/kursi bersih tanpa debu.
7.	Tempat wudlu	1-10		1 : 50 terpisah putra dan putri.
Jumlah E

 

 

 

 

 

 

F. RUANG UKS

ITEM YANG DI NILAI			SKOR	NILAI YANG DIBERIKAN	KETERANGAN
1.		Kebersihan dan kerapihan ruangan	1-10		Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta terlihat rapi dan menarik dalam penataan ruangan.
2.		Ventilasi	1-10		Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai atau pakai AC.
3.		Dinding	1-10		Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna terang.
4.		Lantai	1-10		Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat.
5.	Pencahayaan		1-10		Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (biasa membaca dengan jarak 30 cm dari buku, diuji dengan menyalakan lampu.
6.	Tempat cuci tangan di ruang UKS		1-10		Menggunakan air mengalir dengan sabun dan tissue/lap.
7.	Tempat Sampah		1-10		Tertutup dan dipilah.
8.	Perlengkapan ruang UKS		1-10		Luas ruang UKS 27 m2, ada tempat tidur, alat ukur berat dan tinggi badan, termometer, moel rahang dan sikat gigi, sarana pelayanan UKGS, snellen chart/Kartu E, lemari, senter, air minum, sendok.
9.	Bahan dan obat-obatan P3K		1-10		Obat luar, kain kasa steril, alkohol, plester kecil untuk luka, elastis verban, plester, verbal, spalk, mitela/kain segitiga, gunting dan atiseptik.
10.	Obata-obatan P3P		1-10		Obat turun panas/obat pengurang rasa sakit, oralit, talk/bedak cair untuk gatal-gatal, obat maag, obat gosok dan pembalut.
11.	Kartu/buku data kegiatan UKS		1-10		KMS AS/buku catatan pengukuran BB/TB, data hasil pemeriksaan kesehatan, data rujukan kasus, data harian dan bulanan, data kegiatan pembinaan UKS dan data penjaringan kesehatan kelas I.
12.	Bagan struktur organisasi		1-10		Ada, ditempel di dinding.
13.	Papan data kegiatan pelaksanaan UKS		1-10		Ada, ditempel di dinding.
14.	Jumlah program/kegiatan TP-UKS		1-10		Minimal 5 kegiatan.
15.	Kerjasama TP UKS tahun 2012		1-10		TP-UKS bekerjasama dengan komite sekolah, dinas/instansi terkait lainnya (selain SKB 4 menteri) dan dunia usaha (selain industri rokok).
16.	Guru dan atau kepala sekolah yang mengikuti pelatihan UKS		1-10		Minimal 2 orang yang telah ditatar/dilatih UKS.
17.	Pemanfaatan ruang dan fasilitas UKS dalam 1 tahun terakhir		1-10		UKS digunakan sebagai sarana pelayanan dan pembelajaran.
18.	Buku-buku pengetahuan/media pendidikan kesehatan		1-10		Buku pedoman tentang kesehatan, ponter/banner, leaflet/booklet dan lembar balik.
Jumlah F

G. FASILITAS SANITASI

ITEM YANG DI NILAI		SKOR	NILAI YANG DIBERIKAN	KETERANGAN
1.	Air	1-10		Sumber air bersih dari sumur/PAM artetis/gali/ pompa tangan, kualitas dan kuantitas cukup.
2.	Jarak sumber air bersih dari sumur peresapan/septic tank dan sumber pencemaran	1-10		Minimal 10 m/PAM Sumber pencemaran : – Penampungan limbah – penampungan sampah
3.	Kondisi kualitas fisik air	1-10		Tidak berwarna, berbau, dan berasa.
4.	Ketersedian air bersih di sekolah	1-10		Mencukupi untuk seluruh keperluan sekolah.
Jumlah G

 

H. KAMAR MANDI, WC DAN PETURASAN

ITEM YANG DI NILAI		SKOR	NILAI YANG DIBERIKAN	KETERANGAN
1.	Kebersihan dan kerapihan ruangan	1-10		Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, tempat cuci tangan dan peralatan mandi lengkap dan bersih.
2.	Ventilasi	1-10		Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai atau pakai AC.
3.	Dinding	1-10		Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna terang.
4.	Lantai	1-10		Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat.
5.	Pencahayaan	1-10		Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (biasa membaca dengan jarak 30 cm dari buku, diuji dengan menyalakan lampu.
6.	Bau kamar mandi/WC	1-10		Semua KM/Wc tidak bau.
7.	Penampungan atau bak air pada WC/KM	1-10		Tidak ada jentik dan seluruhnya bersih dan tidak berlumut.
8.	Saluran/tempat penampungan kotoran	1-10		Dialirkan ke septik tank.
9.	WC	1-10		Semua berfungsi
10.	Air pada WC/KM	1-10		Seluruhnya mencukupi
11.	Jentik dilingkungan sekolah (bak mandi, vas bunga,tempat minum burung, dispenser, ember, kaleng bekas, dll)	1-10		Tidak ada jentik
12.	Alat mengambil air/gayung secara umum	1-10		Ada, aman, bersih, tidak membahayakan: tajam, barkarat, berlumut.
13.	Proporsi jumlah WC terhadap siswa perempuan termasuk WC guru	1-10		1 : 20
14.	Proporsi jumlah WC/Urinoir terhadap laki-laki	1-10		1 : 20
15.	Jumlah alat dan bahan pembersih	1-10		Ada 4 macam atau lebih untuk seluruh keperluan WC/KM alat dan bahan pembersih : – Sikat lantai – Sapu lantai – Sabun – Disinfektan – Kamper – Sikat WC – Termasuk yang ada di gudang
Jumlah H

 

I. PELAKSANAAN TRIAS UKS
  a. Pendidikan Kesehatan

ITEM YANG DINILAI		SKOR	NILAI YANG DIBERIKAN	KETERANGAN
a.	Pendidikan Kesehatan Reproduksi Remaja (KKR) dan pendidikan kesehatan lainnya	1-10		Diberikan 8 materi Materi Pendidikan KKR – HIV AIDS, IMS, ISR – Haid, mimpi basah – Kehamilan, termasuk KTD – Gizi remaja – Tumbuh kembang remaja – Narkoba – P3K – Penyakit lainnya (P3P) – PHBS
b.	Guru yang mengajar pendidikan kesehatan	1-10		Guru penjaskes/guru BK/ dokter/lainnya.
c.	Pendidikan kesehatan yang diberikan di sekolah	1-10		Meliputi 16 indikator PHBS
d.	Peran serta siswa dalam program UKS jenis kegiatan	1-10		Penyuluhan, penjaringan kesehatan/pemeriksaan kesehatan berkala, P3P dan P3K, pengawasan kantin, pemberantasan sarang nyamuk, pemanfaatan kebun sekolah/apotik hidup.
e.	Pemantauan kebugaran jasmani	1-10		Ada kegiatan yang mendukung kesehatan dan kebugaran siswa.
f.	Pendidikan kesehatan terdapat kegiatan ekstrakurikuler yang berhubungan dengan perilaku beresiko (bahaya rokok dan narkoba, HIV AIDS, seks bebas, kesehatan reproduksi, dll)	1-10		Ada cukup banyak dan aktif
Jumlah I. 1.

 

 

 

 b. Pelayanan Kesehatan

ITEM YANG DINILAI		SKOR	NILAI YANG DIBERIKAN	KETERANGAN
a.	Penyuluhan kesehatan satu tahun terakhir tahun 2012	1-10		Minimal 10 materi ditambah gigi mulut dan flu baru Catatan : Penyuluhan yang dilakukan oleh Puskesmas, BNK, Komite Sekolah
b.	Keterampilan siswa dalam penanganan P3K	1-10		Diperagakan siswa (penanganan) – Pingsan – Kecelakaan – Cedera patah tulang
c.	Keterampilan siswa dalam penanganan P3P	1-10		Diperagakan siswa (penanganan) – Demam – Pusing – Muntah – Diare
d.	Kegiatan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan kesehatan berkala siswa a. Tidak ada b. Penjaringan kesehatan c. Pemeriksaan kesehatan berkala	1-10
e.	Kegiatan kader kesehatan remaja termasuk PMR dan konselor sebaya	1-10		Diskusi kelompok tentang Kespro, narkoba, HIV AIDS, DBD, kesling, dll, pendidikan kecakapan hidup sehat, majalah dinding/poster tentang kesehatan remaja.
f.	Siapa saja yang terlibat/ mendukung dalam pelaksanaan BIAS (Bulan Imunisasi Anak)	1-10		Petugas Puskesmas, guru, orang tua/komite sekolah, kader kesehatan remaja.
g.	Apakah ada pemberitahuan kepada murid dan orang tua dari sekolah tentang pelaksanaan BIAS	1-10		Edaran tertulis kepada orang tua
h.	Pelaksanaan program UKGS	1-10		Penyuluhan pemeliharaan kesehatan gigi, perawatan dan pembinaan.
Jumlah I. 2.

  c. Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat

ITEM YANG DINILAI		SKOR	NILAI YANG DIBERIKAN	KETERANGAN
a.	Halaman	1-10		Tidak becek, menjadi tempat bersarang dan berkembangbiaknya serangga /binatang, ada tempat untuk upacara/olah raga/aula, tersedia saluran penuntasan air hujan yang diserap ke dalam tanah atau dialirkan ke saluran umum, bersih.
b.	Tanaman perindang dan tanaman hias	1-10		Tanaman perindang minimal 2, tanaman hias beragam minimal 10 jenis, tanaman hias tertata rapi, tanaman tidak membahayakan.
c.	Kebun sekolah/apotik hidup	1-10		Terdapat beragam minimal 7 jenis, tertata rapi, diberi label/nama, dan dimanfaatkan.
d.	Pagar	1-10		Pagar terawatt dengan baik, bersih, aman bagi warga sekolah, dan berfungsi sebagai pelindung.
e.	Penerapan kawasan tanpa rokok di sekolah	1-10		Ada himbauan tertulis/ pointer/stiker/spanduk, dan kebijakan dari kepala sekolah tentang rokok.
f.	Kegiatan pemberantasan jentik dan sarang nyamuk	1-10		PSN dilaksanakan seminggu min 1 kali.
g.	Suasana lingkungan sekolah, lokasi/letak sekolah	1-10		Nyaman, asri, dan teduh.
Jumlah I. 3.